Приложение N 1. Форма заявления на предоставление субсидии

Приложение N 1
к приказу министерства
сельского хозяйства
Новосибирской области
от 24 июня 2015 г. N 82-нпа

Форма

	Министру сельского хозяйства Новосибирской области
	от
		(наименование юридического лица; Ф.И.О. главы К(Ф)Х; Ф.И.О. ИП)
	юридический адрес (адрес регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию за счет средств областного бюджета Новосибирской области, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета, на
государственную поддержку сельскохозяйственного производства по направлению:
(направление расходов)
Реквизиты для перечисления:
					(наименование получателя субсидии)
ИНН						КПП
ОКТМО
N расчетного счета
Наименование/БИК банка

Для юридических лиц: Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде:

Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей, К(Ф)Х:

Ф.И.О., дата рождения
Паспорт получателя субсидий, серия:				N
Регистрационный номер страхователя/номер СНИЛС

Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью предоставления субсидии. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Заявитель
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" _____________ 20___ г.