Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 20 июля 2015 г. N 274-п

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежемесячных денежных выплат
отдельным категориям граждан
в Новосибирской области

(наименование территориального органа министерства социального развития Новосибирской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

1. Адрес места жительства (места пребывания):
(указывается почтовый адрес места жительства (места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем, когда выдан		Место рождения

2. Сведения об уполномоченном представителе недееспособного лица:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

(почтовый адрес места жительства (места пребывания), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя
Номер документа				Дата выдачи
Кем выдан

Для граждан, в отношении которых установлены опека или попечительство, дополнительно указываются реквизиты отдельного номинального счета, открываемого опекуном в соответствии со статьей 37 и главой 45 Гражданского кодекса Российской Федерации: _____________________________________________ 3. Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату по категории

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Расписка-уведомление

 Заявление и документы гр. ____________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление

 Заявление и документы гр. ____________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста
		".