Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 7 августа 2015 г. N 151

"Приложение N 1
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета ежемесячной
доплаты к страховой пенсии лицам,
длительное время замещавшим
руководящие должности в органах
государственной власти и управления
и имеющим особые заслуги
перед Новосибирской областью

	Губернатору Новосибирской области
	от
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	,
	проживающего по адресу:
		,
	контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с постановлением главы администрации Новосибирской области "О ежемесячной доплате к страховой пенсии лицам, длительное время замещавшим руководящие должности в органах государственной власти и управления и имеющим особые заслуги перед Новосибирской областью" прошу установить мне ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"
(вид страховой пенсии и дата ее назначения)
Прошу установленную ежемесячную доплату к страховой пенсии перечислять на лицевой счет N
в
(наименование кредитной организации)
			.

Дата	Подпись заявителя".