Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
социальной защиты
Алтайского края
от 07.08.2019 г. N 27/Пр/271

                                           В краевое государственное

                                           казенное учреждение

                                           "Управление социальной

                                           защиты населения по

                                           ________________________"

                                              (городскому округу,

                                              муниципальному району)

Заявление
о выдаче справки, определяющей статус многодетной семьи, нуждающейся в дополнительных мерах социальной поддержки

Я, ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью, дата рождения)

Адрес проживания (пребывания): ______________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________, тел. __________________________________

Паспорт	серия	номер		дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

Прошу выдать справку, определяющую статус многодетной семьи, нуждающейся в дополнительных мерах социальной поддержки.

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1
2
3

Для выдачи справки, определяющей статус многодетной семьи, нуждающейся в дополнительных мерах социальной поддержки, представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью выдачи справки, определяющей статус многодетной семьи, нуждающейся в дополнительных мерах социальной поддержки, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (на).

Срок, в течение которого действует согласие на обработку моих персональных данных, - со дня подачи настоящего заявления до получения справки, определяющей статус многодетной семьи, нуждающейся в дополнительных мерах социальной поддержки.

"__" _________________ 20__ г.		__________________________
		(подпись заявителя)
С предъявленными документами сверено:
______________________________
(подпись специалиста)
Документы гр. ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
приняты:
в МФЦ:
"__" _________________ 20__ г.		Регистрационный N ______________________
Специалист МФЦ	__________________	________________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
в управлении:
"__" _________________ 20__ г.
(дата получения пакета документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)
Специалист управления	__________________	________________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для выдачи справки, определяющей статус многодетной семьи, нуждающейся в дополнительных мерах социальной поддержки, гр.

принял "__" _____________ 20__ г., рег. N _____________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста управления, МФЦ)