Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки Почетным гражданам города Иркутска в виде возмещения стоимости путевки на санаторно-курортное лечение, включая предоставление услуг проживания и питания, независимо от выбранного Почетным гражданином города Иркутска учреждения (организации), предоставляющего данные услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения стоимости

путевки на санаторно-курортное лечение, включая

предоставление услуг проживания и питания,

независимо от выбранного Почетным гражданином

города Иркутска учреждения (организации),

предоставляющего данные услуги

     Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной

     поддержки Почетным гражданам города Иркутска в виде возмещения

        стоимости путевки на санаторно-курортное лечение, включая

          предоставление услуг проживания и питания, независимо

      от выбранного Почетным гражданином города Иркутска учреждения

              (организации), предоставляющего данные услуги

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                                  _______________________________________

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

          Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

                           (адрес места жительства Почетного гражданина

                               города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения

        о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

               Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

     Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи

              указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                                 (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя

                                 Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон ________________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

/-\

\-/ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

/-\

\-/ Почетному гражданину   города  Иркутска,  чьи интересы я  представляю

дополнительную меру социальной   поддержки  в виде  возмещения  стоимости

путевки на санаторно-курортное лечение,  включая   предоставление   услуг

проживания и питания ____________________________________________________

                          (указать санаторно-курортное учреждение

_________________________________________________________________________

    (санаторно-курортную организацию), период прохождения лечения)

    Информацию    и  (или)   документы,   связанные   с   предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу __________________________________;

                                           (указать почтовый адрес)

/-\

\-/направить в форме   электронного   документа   через    единый  портал

государственных и муниципальных услуг;

/-\

\-/ передать  в   Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать     через    многофункциональный     центр    предоставления

государственных   и  муниципальных  услуг,   организацию,    привлекаемую

многофункциональным    центром  в  соответствии  с  частью 1.1 статьи  16

Федерального закона   от  27 июля  2010  года  N 210-ФЗ "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска)
	копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату путевки на санаторно-курортное лечение _________________________________________________________________________________ (указать документы, подтверждающие произведенные расходы)
	копия отрывного талона к санаторно-курортной путевке или документ, его заменяющий, заверенный подписью руководителя и печатью санаторно-курортного учреждения (санаторно-курортной организации)
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Дата _______________                     Подпись ______________________