Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки Почетным гражданам города Иркутска в виде единовременной денежной выплаты к юбилейным датам со дня рождения при достижении возраста 50 лет и каждые последующие 5 лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде единовременной денежной

выплаты к юбилейным датам со дня рождения при

достижении возраста 50 лет и каждые последующие 5 лет

    Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной

         поддержки Почетным гражданам города Иркутска в виде

          единовременной денежной выплаты к юбилейным датам

            со дня рождения при достижении возраста 50 лет

                     и каждые последующие 5 лет

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                                  _______________________________________

                           Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

           Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

                                   (адрес места жительства

_________________________________________________________________________

     Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения

      о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

               Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу ____________________________________________,

                                     (адрес места жительства

                               Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

                              (наименование и номер основного документа,

________________________________________________________________________,

 удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, сведения

      о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                        полномочия представителя Почетного гражданина

                                      города Иркутска)

Контактный телефон _______________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

/-\

\-/ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

/-\

\-/ Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю

дополнительную меру социальной поддержки в виде  единовременной  денежной

выплаты к юбилейной дате ________________________________________________

                                    (указать юбилейную дату)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу __________________________________;

                                           (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить в форме  электронного    документа   через   единый  портал

государственных и муниципальных услуг;

/-\

\-/ передать в    Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать     через     многофункциональный     центр   предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг,  организацию,   привлекаемую

многофункциональным  центром   в   соответствии   с частью 1.1  статьи 16

Федерального закона   от 27 июля   2010 года N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска)
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Дата _______________                   Подпись __________________