Приложение N 1. Форма заявления о возмещении расходов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления отдельных

дополнительных мер социальной поддержки

Почетным гражданам города Иркутска

в виде возмещения некоторых расходов

              Форма заявления о возмещении расходов

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             - при наличии)

                          Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного

              гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства Почетного гражданина города

                   Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения

      о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного

                    гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного

                  документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

        представителя Почетного гражданина города Иркутска)

     Контактный телефон _____________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2,  прошу  предоставить  мне  (Почетному  гражданину города

Иркутска,    чьи    интересы    я    представляю)   (нужное  подчеркнуть)

дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  своевременно  информировать  департамент здравоохранения и

социальной  помощи  населению  комитета по социальной политике и культуре

администрации  города  Иркутска  (далее - Департамент) об изменении места

жительства  (места  пребывания)  и  (или)  состава семьи с представлением

подтверждающих документов.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

возмещения расходов, прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу: __________________________________

_____________________________________;

      (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить через единый портал государственных и   муниципальных услуг

в форме  электронных   документов,  подписанных  тем  видом   электронной

подписи, который установлен  законодательством Российской  Федерации  для

подписания таких документов, с использованием его личного кабинета;

/-\

\-/ передать   в  Единое  окно   муниципального   казенного    учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать    через    многофункциональный     центр     предоставления

государственных   и    муниципальных   услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным   центром   в   соответствии  с частью  1.1 статьи 16

Федерального  закона  от  27  июля 2010  года  N 210-ФЗ "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. ________________________________________________ ____________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

9. _____________________________________________________________________.

10. ____________________________________________________________________.

11. ____________________________________________________________________.

12. ____________________________________________________________________.

Дата ______________                        Подпись ______________________