Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города
от 07.08.2019 N 1708-ПА

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"

                                                          Примерная форма

Решение руководителя           Директору

_________________________      __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

_________________________      __________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора)

"__"_______20__ _________      от _______________________________________

                (подпись)                      (Ф.И.О.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ____ класс _______________________________________

                                      (наименование образовательной

                                              организации)

ребенка _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

     1. Дата рождения ребенка: "__" _______________ 20__ г.

     2. Место рождения ребенка: _________________________________________

     3. Свидетельство о   рождении   ребенка   (паспорт - по   достижении

14-летнего возраста): серия __________ N ______________,выдано __________

"__" _____________ 20 __ г.

     4. Адрес регистрации ребенка: ______________________________________

     5. Адрес проживания ребенка: _______________________________________

     6. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

     Ф.И.О. (последнее - при наличии) ___________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     Ф.И.О. (последнее - при наличии) ___________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Дата подачи заявления: "__" __________________ 20 __ г.

     ______________________ ___________________

       (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующему

законодательству.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

     ______________________ ____________________

      (Ф.И.О. заявителя)    (подпись заявителя)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012 года  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие

на    обучение    и   воспитание  моего  несовершеннолетнего  ребенка  на

________________  языке;  на  получение  образования  на  родном языке из

числа языков народов Российской Федерации: _____________________________.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

     ______________________ ___________________

       (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

     Расписку    в    получении    документов,  содержащую  информацию  о

регистрационном  номере  заявления  о  приеме  ребенка  в образовательную

организацию,  о  перечне  представленных  документов, заверенную подписью

должностного  лица, ответственного за прием документов, и печатью получил

(а).

     ______________________ ____________________

       (Ф.И.О. заявителя)    (подпись заявителя)

     Примечание:  примерная  форма  заявления размещается образовательной

организацией на информационном стенде или на официальном сайте.