Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города
от 07.08.2019 N 1708-ПА

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"

                                                          Примерная форма

                                     Директору

                                     ____________________________________

                                         (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                     e-mail: ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить ____________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения)

в _______________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

на обучение в детское объединение _______________________________________

по дополнительной общеобразовательной программе _________________________

_________________________________________________________ направленности.

1. Место рождения ребенка: _____________________________________________.

2. Адрес     места    жительства   ребенка,   его   родителей   (законных

представителей): _______________________________________________________.

3. Номер сертификата дополнительного образования _______________________.

     С  уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,    реализуемыми  образовательными  программами,  локальными

нормативными    актами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательного процесса, права и обязанности учащихся, ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие _________________________________

на    обработку  моих/моего  ребенка  персональных  данных,  указанных  в

заявлении,  а  также  их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи    сети   Интернет  в  государственные  и  муниципальные  органы  и

долгосрочное  использование  в  целях предоставления муниципальной услуги

согласно  действующего  законодательства  Российской Федерации. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи    мной  заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления  в

электронном виде ознакомлен.

Дата подачи заявления:

"_____" ___________________ 20 __ г.

                        ________________________ ________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)      (подпись заявителя)