Приложение. Акт о результатах мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

Приложение
к порядку
оформления результатов мероприятий
по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами, индивидуальными
предпринимателями при осуществлении
уполномоченными должностными лицами
департамента природных ресурсов и
охраны окружающей среды Костромской области
регионального государственного
экологического надзора

Форма

        Департамент природных ресурсов и охраны окружающей среды

             Костромской области (ДПР Костромской области)

       __________________________________________________________

                ул. Советская, 526, г. Кострома, 156005,

              тел. (4942) 40-01-13, факс (4942) 40-01-13,

         E-mail: dpr@adm44.ru, ОКПО 50112619, ОГРН 1024400529053,

                      ИНН/КПП 4401023588/440101001

                                  Акт

        о результатах мероприятий по контролю без взаимодействия

        с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

1.	место, дата и время составления акта
2.	дата и номер задания на проведение мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями
3.	наименование проведенных мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями
4.	основание проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями
5.	дата и время начала и завершения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями
6.	фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности должностного лица или должностных лиц департамента, уполномоченных на проведение мероприятий по контролю, с указанием номера служебного удостоверения
7.	фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению мероприятий по контролю специалистов, экспертов, представителей экспертных организаций, иных привлекаемых лиц, с указанием их должностей
8.	сведения о лицах, присутствующих при проведении мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями
9.	краткая характеристика объекта, в отношении которого проведено мероприятие по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями
10.	сведения о проведении отбора образцов, проб, фото- видеосъемки, использованных средствах измерений и фиксации
11.	сведения о результатах мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями
12.	прилагаемые документы и материалы

Подписи должностного лица

(должностных лиц) департамента,

уполномоченных на проведение

мероприятий по контролю, иных лиц,

принявших участие в проведении

указанных мероприятий:           ____________________  ___________

                                       (ф.и.о.)         (подпись)

                                 ____________________  ___________

                                       (ф.и.о.)         (подпись)