Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в соответствии с частью 1 статьи 9 закона Ненецкого автономного округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства и детства в Ненецком автономном округе"

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления путевок
в организации отдыха детей и их оздоровления
(в санаторно-курортные организации -
при наличии медицинских показаний)
детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
а также компенсации их стоимости

                                       Директору государственного

                                       казенного учреждения Ненецкого

                                       автономного округа "Отделение

                                       социальной защиты населения"

                                       __________________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес ___________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       СНИЛС ____________________________

                                       телефон __________________________

                                     Заявление

   о предоставлении путевки в соответствии с частью 1 статьи 9 закона

 Ненецкого автономного округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи,

     материнства, отцовства и детства в Ненецком автономном округе"

     В  соответствии  с  частью  1  статьи 9 закона Ненецкого автономного

округа  от  26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства

и детства в Ненецком автономном округе" прошу предоставить путевки:

 мне (как  лицу  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 моему подопечному (приемному) ребенку:

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     в:

 организацию отдыха и оздоровления с заездом в период:

_________________________________________________________________________

              (указать предполагаемую декаду и месяц заезда)

 в санаторно-курортную организацию с заездом в период:

_________________________________________________________________________

                (указать предполагаемую декаду и месяц заезда)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю  согласие  (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение  (передачу  определенному  кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение)  как  с использованием средств автоматизации,

так  и  без использования таких средств в целях предоставления выплат и с

целью  статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных,  на

обработку  которых  дается  согласие,  включает  в себя любую информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению  не  позднее чем через 3 года

с даты  прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     Обязуюсь  своевременно уведомлять в письменной форме государственное

казенное  учреждение  Ненецкого  автономного округа "Отделение социальной

защиты  населения"  о  выезде  на  постоянное место жительства за пределы

Ненецкого  автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной

организации.

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Выражаю свое  согласие на получение уведомления о принятом   решении

посредством:

      личного получения;

      получения через законного представителя;

      заказного почтового отправления с уведомлением о вручении;

      направления в электронной форме по электронному адресу __________.

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)