Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты на компенсацию стоимости путевки в организации отдыха и оздоровления

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления путевок
в организации отдыха детей и их оздоровления
(в санаторно-курортные организации -
при наличии медицинских показаний)
детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
а также компенсации их стоимости

                                       Директору государственного

                                       казенного учреждения Ненецкого

                                       автономного округа "Отделение

                                       социальной защиты населения"

                                       __________________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес ___________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       СНИЛС ____________________________

                                       телефон __________________________

                                 Заявление

  о предоставлении социальной выплаты на компенсацию стоимости путевки

                   в организации отдыха и оздоровления

     В  соответствии  с  частью  1  статьи 9 закона Ненецкого автономного

округа  от  26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства

и  детства  в  Ненецком  автономном округе" прошу предоставить социальную

выплату    на  компенсацию  стоимости  путевки  в  организацию  отдыха  и

оздоровления (в санаторно-курортную организацию):

 мне (как  лицу  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения

родителей)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

 моему подопечному (приемному) ребенку:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в сумме ___________ рублей. Социальную выплату на компенсацию расходов по

приобретению путевок прошу

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

    (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

          или наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    социальной    выплаты    на   компенсацию  расходов  по

приобретению  путевок  и  с  целью  статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует в течение всего срока предоставления выплаты, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Выражаю  свое  согласие на получение уведомления о принятом  решении

посредством:

      личного получения;

      получения через законного представителя;

      заказного почтового отправления с уведомлением о вручении;

      направления в электронной форме по электронному адресу __________.

"___" __________ 20__ г.    ___________________  ________________________

                            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)".