Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача предварительного
разрешения на совершение сделок с
имуществом, в котором несовершеннолетние
(подопечные) имеют право собственности",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 07.08.2019 N 2525-п

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО, года рождения)

Проживающий (ая) по адресу ______________________________________,

паспорт: серия _________ N __________ выдан ________________________

дата выдачи _______________ даю свое согласие комитету по делам молодежи, семьи, материнства и детства Брянской городской администрации, расположенному по адресу: Брянск, Октябрьская, 103, с целью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        описание получаемой услуги

на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол; число, месяц, год рождения; место рождения; гражданство; данные паспорта гражданина РФ; (или данные паспорта иностранного гражданина); адрес места жительства (адрес регистрации и фактического проживания); номер контактного телефона или сведения о других способах связи; реквизиты СНИЛС; копия ИНН; номер полиса обязательного медицинского страхования; номер расчетного счета в банке; вид лицевого счета; фотография; сведения о семейном положении, составе семьи, близких родственниках, рождении детей, заключении (расторжении) брака, трудовой (служебной) деятельности, образования, состоянии здоровья, наличии или отсутствии судимости, доходах, имущественном положении, наличии в собственности движимого (недвижимого) имущества, а также на совершение с ними следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, в том числе передачу, блокирование, уничтожение (удаление), как автоматическим, так и неавтоматическим способом.

Срок действия согласия 75 лет. Настоящее согласие может быть отозвано по моему личному заявлению.

"___" ____________ 20____ года   ___________________ ____________________

                                       подпись           (расшифровка)

Начальник группы комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Н.А. Папкова

Заместитель Главы городской администрации

Н.И. Моисеева