Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского поселения Рузаевка Рузаевского муниципального района Республики Мордовия от 8 августа 2019 г. N 717 "О ведении реестра мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории городского поселения Рузаевка"
- Приложение N 5. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории городского поселения Рузаевка
Приложение N 5. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории городского поселения Рузаевка
Приложение N 5
к постановлению Администрации
городского поселения Рузаевка
от 8 августа 2019 г. N 717
Форма заявки
о включении сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов
в реестр мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов, расположенных
на территории городского поселения Рузаевка
Руководителю
МБУ "Городское хозяйство"
от _______________________________
(наименование юридического лица)
ИНН ______________________________
Адрес: ___________________________
Данные для связи с заявителем:
__________________________________
__________________________________
(указываются почтовый адрес и (или)
адрес электронной почты, а также
по желанию контактный телефон)
или
от _______________________________
(Ф. И. О. полностью заявителя и
представителя заявителя, при
его наличии)
Паспорт: серия ____ номер ________
Кем выдан ________________________
Когда выдан ______________________
Почтовый адрес: __________________
__________________________________
Данные для связи с заявителем:
__________________________________
__________________________________
Регистрационный N ___ от ______________
Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных
отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов,
расположенных на территории городского поселения Рузаевка
Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических
лиц, фактический адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, основной
государственный регистрационный номер записи в Едином государственном
реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту
жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер
и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в
соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации
по месту жительства, контактные данные)
Прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления
твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:
_________________________________________________________________________
(и (или) географические координаты): ____________________________________
Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов: ___________________________________________
используемое покрытие: __________________________________________________
площадь: ________________________________________________________________
количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или
бункеров с указанием их объема __________________________________________
Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте
(площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах
капитального строительства, территории (части территории) городского
поселения Рузаевка, при осуществлении деятельности на которых у
физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы,
складируемые в соответствующем месте (на площадке)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных,
содержащихся в настоящей заявке, в том числе на размещение сведений,
содержащихся в настоящей заявке, в реестре мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов, расположенных на территории городского
поселения Рузаевка.
Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и
документов.
К заявке прилагаются:
схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба
1:2000;
решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО,
выданное МБУ "Городское хозяйство" N ____ от _______________;
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.
_____________ _______________ ____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
М. П.