Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям на оказание несвязанной
поддержки в области растениеводства"

                                                Главе администрации

                                       ____________________________

                                                     (наименование)

                                         муниципального образования

                                         __________________________

                                           (ФИО главы администрации

                                        муниципального образования)

                            Заявление

                    о предоставлении субсидии

 __________________________________________________________________

 _______________________________________________________

      (полное наименование заявителя, название муниципального

                            образования)

 ОГРН ________________________ дата присвоения ОГРН

 ____________________

 ИНН_______________________ КПП (при наличии) ___________________

 Паспорт серия _____ N___________ кем и когда выдан

 ______________________ (заполняется индивидуальным

 предпринимателем)

 Дата рождения _______________________________________

           (заполняется индивидуальным предпринимателем)

 Расчетный счет N __________________________ в __________________

 БИК ___________ Корреспондентский счет N _______________________

 Юридический адрес

 ____________________________________________________

 Почтовый адрес (место нахождения)

 ______________________________________

 ________________________________________________________________

 Место осуществления производственной деятельности

 _______________________________________________________________

 (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

 Телефон (________) _____________ Факс ____________ E-mail

 __________

 Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

 _______________________________________________________________

 Прошу предоставить субсидию на оказание несвязанной поддержки в

 области растениеводства

 _________________________________________________

                     (наименование направления)

 в соответствии с постановлением

 _______________________________________ от ______________ N _____

      (заполняется структурным подразделением органа местного

  самоуправления муниципальных образований, осуществляющим функции

              управления в сфере сельского хозяйства)

 "Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления

 субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на оказание

 несвязанной поддержки в области растениеводства" (далее - Порядок)

 в размере ___________________________________________________

 рублей __ копеек.

 Настоящим подтверждаю, что _______________________________

 является

                            (полное наименование заявителя)

 сельскохозяйственным товаропроизводителем, который по состоянию на

 дату не ранее 30  календарных  дней,  предшествующих  дате  подачи

 заявки,

 не является:

 иностранным юридическим  лицом,  а  также  российским  юридическим

 лицом, в уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  участия

 иностранных юридических лиц, местом регистрации  которых  является

 государство   или   территория,    включенные    в    утверждаемый

 Министерством финансов Российской Федерации перечень государств  и

 территорий,    предоставляющих    льготный         налоговый режим

 налогообложения  и  (или)   не   предусматривающих     раскрытия и

 предоставления  информации  при  проведении  финансовых   операций

 (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в  совокупности

 превышает 50 процентов;

 лицом, имеющим просроченную задолженность по возврату в  областной

 и (или) местный бюджеты субсидий и иную просроченную задолженность

 перед областным и (или) местным бюджетами, в том числе по судебным

 актам и исполнительным производствам;

 лицом,  осуществляющим   производственную   деятельность   не   на

 территории соответствующего муниципального образования  Ростовской

 области.

 Подтверждаю, что по состоянию на  дату  не  ранее  30  календарных

 дней, предшествующих дате подачи заявки,  не  являюсь  получателем

 средств   из   местного   бюджета,   из    которого    планируется

 предоставление субсидии в соответствии  с  муниципальным  правовым

 актом,  и  не  планирую  получать  субсидию  на     основании иных

 муниципальных правовых актов

 Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленных  в   составе

 заявки сведений и выражаю свое согласие на  передачу  и  обработку

 моих  персональных  данных  в  соответствие  с   законодательством

 Российской Федерации.

 Опись документов, предусмотренных Порядком, прилагаю на ____ л в 1

 экз.

 В случае включения ____________________________________________

                         (полное наименование заявителя)

 в Реестр получателей субсидий  и  получения  для  подписания  двух

 экземпляров Соглашения обязуюсь в течение 3 рабочих дней со дня их

 получения,  подписать  и  представить  Соглашение  в   структурное

 подразделение органа местного самоуправления или в МФЦ.

 Непредставление

 ________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

 подписанного   экземпляра   Соглашения   в      установленный срок

 подтверждает отказ от заключения Соглашения и отсутствие претензий

 по поводу невыплаты субсидии.

 В случае неполной выплаты субсидии в связи с уменьшением  и  (или)

 недостаточностью  средств,   предусмотренных   местным   бюджетом,

 ____________________________________________          претензий не

 имеет/имеет.

                  (полное наименование заявителя)

 Обязательно отметить:

 - выдачу Соглашения или уведомления  об  отказе  в  предоставлении

 субсидии осуществить:

 (выбранное отметить знаком: V)

/----\

|    |- Структурное подразделение органов местного самоуправления,

\----/осуществляющее функции управления в сфере сельского хозяйства

 ____________________/___________________/________________________

             (должность) (подпись руководителя) (Ф.И.О)

 М.П. (при наличии)

 "___" ____________20____года