Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2
к Положению о порядке
согласования и создания мест
(площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории
МО "Ольский городской округ"

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу   включить  в  реестр   мест  (площадок)  накопления   твердых

коммунальных  отходов  на  территории   муниципального   образования

"Ольский   городской   округ"  место (площадку)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

1. Данные   о   нахождении   места   (площадки)   накопления твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО):

1.1. Адрес: ________________________________________________________

1.2. Географические координаты: ____________________________________

2. Данные о технических  характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

N п/п	Покрытие	Площадь, м	Сведения о размещенных контейнерах и бункерах		Сведения о планируемых к размещению контейнерах и бункерах
			Количество, шт.	Объем, м	Количество, шт.	Объем, м

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для юридических лиц:

- полное наименование: _____________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

- фактический адрес: _______________________________________________

3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О. (при наличии): ____________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

3.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О. (при наличии): ____________________________________________

- серия,  номер  и  дата  выдачи   паспорта  или   иного  документа,

удостоверяющего личность: __________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

- контактные данные: _______________________________________________

4. Данные  об  источниках  образования  ТКО, которые  складируются в

месте (на площадке) накопления ТКО (сведения об одном или нескольких

объектах  капитального  строительства, территории (части территории)

городского  округа,  при  осуществлении  деятельности  на  которых у

физических  и  юридических   лиц  образуются   ТКО,  складируемые  в

соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО)

____________________________________________________________________

5. Номер,  дата  решения  о  согласовании  создания места (площадки)

накопления ТКО: ____________________________________________________

      (не заполняется в случае, установленном пунктом 1.6 Положения)

6. Номер, дата  разрешения  на  осуществление  земляных работ и дата

завершения и приемки земляных работ: _______________________________

      (не заполняется в случае, установленном пунктом 1.6 Положения)

7. Номер, дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:

____________________________________________________________________

    (заполняется в случае, установленном пунктом 1.6 Положения)

Приложения:

1. Схема  размещения   места  (площадки)  накопления  ТКО  на  карте

масштаба 1:2000 на __ л. в 1 экз.

2. Копия распоряжения Уполномоченного органа о согласовании создания

места (площадки) накопления ТКО (в случае, установленном пунктом 1.6

Положения, не прилагается).

3. Копия  отрезного  талона  к  разрешению на осуществление земляных

работ  N _____  от  ______. (в  случае,  установленном  пунктом  1.6

Положения, копия разрешения на ввод объекта в эксплуатацию).

4. Согласие на обработку персональных данных в произвольной  форме в

соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152

"О персональных данных" при подаче заявки физическим лицом.

Заявитель  подтверждает  подлинность и достоверность  представленных

сведений и документов.

"___" ______________ 20__ года            ___________/_____________/

    (Ф.И.О., подпись)