Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), пересадку и обрезку зеленых насаждений на территории Балтийского городского округа

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заявления (для физического лица)

                                       Главе администрации

                                       Балтийского городского округа

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), пересадку и обрезку зеленых насаждений на территории Балтийского городского округа

Я, ________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии _________ N ___________ код подразделения

________, _________________________________________________________,

                      (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________________ г. _______________________________,

            (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________, контактный телефон ________________,

действующий (ая)   по   доверенности   от "____" __________ 20___ г.

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

              (указываются реквизиты доверенности)

от имени __________________________________________________________,

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу    оформить    и    выдать  на   мое   имя порубочный билет на

вырубку (снос),    пересадку    и    обрезку   зеленых   насаждений,

расположенных по адресу:

____________________________________________________________________

   (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых

             к вырубке (сносу), пересадке и обрезке)

____________________________________________________________________

           (цель выдачи порубочного билета в соответствии с

         п. п. 2.6, 2.6.1, 2.6.2, 2.6.3, 2.6.4, 2.6.5, 2.6.6)

Сведения,   необходимые   для  предоставления  муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,   подведомственных   им   организаций, участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные   в   заявлении,  достоверны. Документы (копии

документов),   приложенные   к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным   законодательством   Российской  Федерации, на момент

представления   заявления   эти  документы  действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"_____" _______________ 20____ г. "____" ч. "_____" мин.

_____________________                _______________________________

 (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата _____________