Приложение. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетнему лицу"

В ______________________________

(наименование уполномоченного органа)

_________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающей (его) по адресу:

__________________________________

__________________________________

(место фактического проживания)

контактный телефон:____________________

(при наличии)

Заявление
о выдаче разрешения на вступление в брак

Я,__________________________________________________________________ ________

                                 (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

прошу выдать разрешение на вступление в брак с

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

                          (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

по следующим причинам:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ .

Паспортные данные: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______.

(серия, номер, дата выдачи паспорта, наименование органа, его выдавшего)

К заявлению прилагаю:

1.__________________________________________________________________ ________

2.__________________________________________________________________ ________

3.__________________________________________________________________ _______

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в МФЦ
		в Отделе опеки и попечительства администрации города Югорска
		посредством почтовой связи по адресу: _____________________________
		_________________________________________________________________

Подпись ________________________________/фамилия, инициалы

Дата "_____"_____________ 20___ г.