Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Тулы
от 7 августа 2019 г. N 2826

Приложение 1
к Административному регламенту

Администрация города Тулы

Главное управление администрации города Тулы
по __________________________ территориальному округу

Заявка
на получение ордера (разрешения)
на производство работ на территории г. Тулы

г. Тула

"___" ____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ___________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель________________________________________________________ ___________

(должность, фамилия, имя, отчество)

адрес:______________________________________ тел. ______________________________

ИНН _______________________расчетный счет _____________________________________

Банк____________________ БИК __________________________ корр. счет _______________

____________________________________________________________________ ___________

М.П. (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

Заказчик (физическое лицо)

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _________________________________ , дата рождения "__" ______ 20__ г.

домашний адрес ____________________________________________ ,тел. _______________

Паспорт: серия________N ______________, дата выдачи _______________________

кем выдан, когда________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ____________________________

N ________, дата выдачи ________, кем выдано ____________________________________

ИНН_____________________________Объект и его назначение________________________

Адрес_______________________________________________________________ __________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан ________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ____________________________________________________________________ ______

Вид работ: _____________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж)

____________________________________________________________________ ___________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м; газон __________ кв. м;

грунт _____________________ кв. м; бордюр (поребрик) __________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" _________20__г. по "___" ________20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _______ 20__ г. ____________________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) ___________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Адрес ___________________________________________________ тел. __________________

Лицензия N ____________ от ____________ действительна до _________________________

ИНН _______________________ расч. счет _________________________________________

Банк ________________________БИК __________________ корр. счет __________________

____________________________________________________________________ ___________

М.П. (подпись руководителя подрядчика, Ф.И.О.)

Подрядчик (физическое лицо) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _______________________________, дата рождения "____" _______ 19__ г.

домашний адрес ______________________________________________,тел. _____________

Паспорт: серия ________ N _________________, дата выдачи ________________________,

кем выдан _____________________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _____________________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ___________________________________

___________________________________ ИНН ______________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"____" _____________ 20__ г. _____________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________ ___________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

____________________________________________________________________ ___________

(должность, подпись, Ф.И.О.)