Приложение N 2. Карта постановки на учет пункта приема и отгрузки древесины

Приложение N 2
к Порядку постановки на учет
и снятия с учета пунктов приема
и отгрузки древесины
на территории Амурской области

                             Карта

     постановки на учет пункта приема и отгрузки древесины

1. Наименование юридического лица (Ф.И.О. (при наличии) индивидуального предпринимателя):
2. Адрес (место нахождения) пункта приема и отгрузки древесины:
3. Адрес (место нахождения) юридического лица или индивидуального предпринимателя:
4. ИНН/КПП:	6. ОКВЭД:
5. ОРГН/ОГРНИП:	7. ОКПО:
8. Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель): Должность: Фамилия, имя, отчество (при наличии): Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, когда и кем выдан):
9. Почтовый адрес для корреспонденции:
10. Контактный телефон/факс:

      Достоверность представленной информации подтверждаю.

_______________           ______________  ________________________

      (дата)                 (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.