Приложение. Заявление на согласие о включении в состав Общественного совета Осташковского городского округа

Приложение

к положению об Общественном совете

муниципального образования

Осташковский городской округ

______________________________

от ___________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на включение меня

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

в состав Общественного совета Осташковского городского округа.

С Положением об Общественном совете муниципального образования Осташковский городской округ, регулирующим деятельность членов Общественного совета, ознакомлен(а).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата и место рождения ______________________________________________

(год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика))

2. Гражданство ________________________________________________________

(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)

3. Образование ________________________________________________________

(когда и какие учебные заведения окончили, специальность по диплому, квалификация по диплому)

4. Ученая степень, ученое звание _______________________ (когда присвоены)

5. Место работы

_______________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий, трудовой стаж, является ли государственным или муниципальным служащим)

6. Наличие государственных, региональных, муниципальных наград, поощрений

________________________________________________________

(если да, то перечислите даты и номера награждений)

7. Адрес места жительства

_________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

8. Телефон ____________________________________________________________

(номера рабочего и домашнего телефонов с кодом города, электронный адрес)

9. ______________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и статус в нем)

10. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей

_________________________________________________________

__________________________

(собственноручная подпись)

__________________________

(дата)