Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                          Паспорт: серия ___ N __________

                                          выдан ________________________,

                                          дата выдача ___________________

                                          Место регистрации _____________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я. _____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  от 27 июля  2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   и   в   связи   с   предоставлением

муниципальной услуги по ________________________________________________.

                             (указать полное наименование услуги)

даю согласие ___________________________________________________________.

             (указать наименование органа, предоставляющего документ или

                                 сведения по запросу)

расположенному по адресу: город _____________, улица _________________________, дом ___, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, находящимися в распоряжении ______________________ и необходимыми в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее согласие действительно со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

________________                  ___________________________

(подпись)                         (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.