Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, которые вносятся в
некоторые приказы Министерства труда и
социальной защиты Алтайского края

                                        В краевое государственное

                                        казенное учреждение

                                        "Управление социальной

                                        защиты населения по

                                        ____________________________

                                             (городскому округу,

                                        ___________________________"

                                            муниципальному району)

                                        от _________________________

                                                (фамилия, имя,

                                            отчество - при наличии)

                                        __._____.____ года рождения,

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                        паспорт _________ N ________

                                        выдан ______________________

                                         (когда и кем выдан паспорт)

                                        СНИЛС (указывается по

                                        желанию заявителя)

                                        ____________________________

                                        телефон ____________________

                                           (домашний, мобильный)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории (отметить выбранный вариант галочкой):

ветеран труда
ветеран труда Алтайского края
труженик тыла
реабилитированное лицо
лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.

Правильность представленных сведений подтверждаю.

	___________________________
	(подпись заявителя)

Обязуюсь в 14-дневный срок извещать краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по

"

(городскому округу, муниципальному району)

об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение ежемесячной денежной выплаты:

изменение места жительства (выбытие на постоянное место жительства за пределы района, города);

получение ежемесячной денежной выплаты по другому льготному основанию. На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие действует в течение 5 лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по

".

(городскому округу, муниципальному району)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату (отметить выбранный вариант галочкой):

	на мой личный счет, открытый в банке
	через организации федеральной почтовой связи
(указать реквизиты счета, открытого в банке, заполняется в случае выбора способа получения на счет в банке)

"__" ________ 20___ г.		_________________________
		(подпись заявителя)
Расписку-уведомление получил (а)
"__" ________ 20___ г.		_________________________
		(подпись заявителя)
Документы гр. _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
приняты: в МФЦ:
"__" ________ 20___ г.		Регистрационный N _______________________
Специалист МФЦ	_________________	__________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
в управлении:
"__" ________ 20___ г.		Регистрационный N _______________________
(дата получения пакета документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)
Специалист управления	_________________	__________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения ежемесячной денежной выплаты приняты от ___________________________________________________________________________________________

на _____ листах принял "___" ___________ 20___ г., рег. N _______________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста управления, МФЦ - нужное указать)

Памятка

1. Получатель ежемесячной денежной выплаты в случае изменения обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты (изменение места жительства, установление ежемесячной денежной выплаты по другому основанию), обязан своевременно проинформировать краевое

государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по _________________

___________________________________________ " и представить в указанное управление

(городскому округу, муниципальному району)

подтверждающие документы в течение 14 дней после наступления этих событий.

2. Получатель ежемесячной денежной выплаты несет ответственность за полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах. В случае выявления недостоверности указанных сведений теряется право на получение ежемесячной денежной выплаты.