Приложение 9

Приложение 9
к изменениям, которые вносятся в
некоторые приказы Министерства труда и
социальной защиты Алтайского края

                                        В краевое государственное

                                        казенное учреждение

                                        "Управление социальной

                                        защиты населения по

                                        ____________________________

                                             (городскому округу,

                                        ___________________________"

                                            муниципальному району)

                                        от _________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                        __._____.____ года рождения,

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                        паспорт _________ N ________

                                        выдан ______________________

                                         (когда и кем выдан паспорт)

                                        СНИЛС (указывается по

                                        инициативе заявителя)

                                        ____________________________

                                        телефон ____________________

                                           (домашний, мобильный)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с законом Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности".

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1

Правильность представленных сведений подтверждаю.

	____________________________
	(подпись заявителя)

Обязуюсь в течение 14 дней извещать краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по

"

(городскому округу, муниципальному району)

об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение ежемесячной денежной выплаты:

изменение места жительства;

получение ежемесячной денежной выплаты по другому льготному основанию;

иное: _____________________________________________________________________________________

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие действует в течение 5 лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по

".

(городскому округу, муниципальному району)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату (отметить выбранный вариант галочкой):

	на мой личный счет, открытый в банке
	через организации федеральной почтовой связи
(указать реквизиты счета, открытого в банке, заполняется в случае выбора способа получения на счет в банке)

"__" ________ 20___ г.		_________________________
		(подпись заявителя)
Расписку-уведомление получил (а)
"__" ________ 20___ г.		_________________________
		(подпись заявителя)
Документы гр. _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
приняты: в МФЦ:
"__" ________ 20___ г.		Регистрационный N _______________________
Специалист МФЦ	_________________	__________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
в управлении:
"__" ________ 20___ г.		Регистрационный N _______________________
(дата получения пакета документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)
Специалист управления	_________________	__________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения ежемесячной денежной выплаты приняты от

на ______ листах "___" ___________ 20__ г., рег. N ____________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество специалиста управления, МФЦ - нужное указать)

Памятка

1. Получатель ежемесячной денежной выплаты в случае наступления обстоятельств, влекущих утрату права на получение ежемесячной денежной выплаты (изменение места жительства, получение ежемесячной денежной выплаты по другому основанию и другие), обязан проинформировать краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по

"

(городскому округу, муниципальному району)

и представить в указанное управление подтверждающие документы в течение 14 дней после наступления этих событий.

2. Получатель ежемесячной денежной выплаты несет ответственность за полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах.