Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
социальной защиты
Алтайского края
от 09.08.2019 г. N 27/Пр/274

                                     В краевое государственное

                                     казенное учреждение "Управление

                                     социальной защиты населения по

                                     _______________________________

                                          (городскому округу,

                                     ______________________________"

                                        муниципальному району)

Заявление
об установлении доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем

Я, ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата рождения)

Адрес места жительства: ____________________________________________________________________

________________________________________________________, тел. _____________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Адрес места пребывания: ___________________________________________________________________

_______________________________________________________, тел. ______________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, заполняется в случае обращения по месту пребывания)

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту проживания (пребывания)	Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания)
	дата выдачи
	кем выдан

В соответствии с законом Алтайского края от 27.12.2007 N 154-ЗС "О доплате к пенсии в Алтайском крае" прошу установить мне доплату к пенсии как

Являюсь получателем пенсии ________________________________________________________________

(вид пенсии - по старости, по инвалидности, др.)

назначенной в соответствии с пенсионным законодательством Российской Федерации,

выплачиваемой мне _________________________________________________________________________

(наименование пенсионного органа)

Для установления доплаты к пенсии представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Не работаю (не служу), иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии, не занимаюсь. Не являюсь получателем пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного материального обеспечения.

Обязуюсь извещать краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по

"

(городскому округу, муниципальному району)

об обстоятельствах, влекущих прекращение (приостановление) выплаты доплаты к пенсии (перемена места жительства; поступление на работу (службу), занятие иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии; помещение в стационарное учреждение социального обслуживания и др.), в течение 1 месяца со дня их наступления.

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью установления и выплаты доплаты к пенсии за особые заслуги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для установления и выплаты доплаты к пенсии за особые заслуги или осуществляющими ее выплату:

_____________________________________	___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	(подпись)

Настоящее согласие действует в течение 5 лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по

"

(городскому округу, муниципальному району)

Прошу перечислять причитающуюся мне доплату к пенсии за особые заслуги

(наименование кредитной организации и номер расчетного счета или номер организации федеральной почтовой связи)
"___" _________ 20___ г.		_____________________
		(подпись заявителя)
Документы гр. ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
приняты: в МФЦ:
"___" _________ 20___ г.		Регистрационный N ______________________
Специалист МФЦ	__________________	_______________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
в управлении:
"___" _________ 20___ г.		Регистрационный N ______________________
(дата получения пакета документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)
Специалист управления	__________________	_______________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для установления доплаты к пенсии за особые заслуги приняты от гр.
на листах "___" _________ 20___ г., рег. N ____________________________________________
Специалист управления, МФЦ:
_____________________	_________________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О. полностью)