Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
Управления ветеринарии
Санкт-Петербурга
от 31.07.2019 N 28-р

Приложение N 10
к Административному регламенту Управления
ветеринарии Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по организации
и осуществлению регионального государственного
ветеринарного надзора, в том числе регионального
государственного надзора в области обеспечения
качества и безопасности пищевых продуктов
животного происхождения

       На бланке Управления ветеринарии Санкт-Петербурга

                                 Акт

  мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами,

  индивидуальными предпринимателями при осуществлении регионального

                государственного ветеринарного надзора

                    на территории Санкт-Петербурга

"___"_________________ 20___г.                         N____________

1. Дата и номер задания на проведение мероприятия по контролю,

проводимого без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными

предпринимателями при осуществлении регионального государственного

ветеринарного надзора на территории Санкт-Петербурга (далее -

мероприятие по контролю без взаимодействия):

___________________________________________________________________2.

Фамилии, имена, отчества должности лиц, проводивших мероприятия но

контролю без взаимодействия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, ИНН, либо описание группы субъектов, в

отношении которых проводилось мероприятие по контролю без взаимодействия,

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (специалиста в

области ветеринарии), осуществившего действия в отношении субъектов

контроля:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Описание объекта контроля, в отношении которого проводилось

мероприятие по контролю без взаимодействия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Указание источников информации, посредством анализа которой

проводилось мероприятие по контролю без взаимодействия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.Наименования юридических лиц, фамилии, имена, отчества (при наличии)

индивидуальных предпринимателей, у которых объекты контроля находятся в

собственности или на ином вещном нраве или иная связь которых с объектами

контроля подтвердилась или стала известна в результате мероприятия по

контролю без взаимодействия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Период проведения мероприятия по контролю без взаимодействия:

с "__"_______20__г. по "__"________20___г.

8. Информация о выявленных нарушениях обязательных требований:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Сведения о наличии или отсутствии подтвержденных данных о том, что

нарушение обязательных требований причинило вред жизни, здоровью граждан,

вред животным, растениям, окружающей среде, а также привело к

возникновению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

либо создало угрозу указанных последствий:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Сведения о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда

жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, по

предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и

техногенного характера, по ликвидации последствий причинения такого

вреда:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Предложения по результатам мероприятия по контролю без взаимодействия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших мероприятие

по контролю без взаимодействия:

        __________________                 _________________________

            (Подпись)                                 (ФИО.)

        __________________                 _________________________

            (Подпись)                                 (ФИО.)

        __________________                 _________________________

            (Подпись)                                 (ФИО.)