Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 12 августа 2019 г. N 277-п

                                 ЗАЯВКА

                          на получение субсидии

Полное наименование Претендента (инновационной компании), ИНН, ОГРН
Наименование инновационного проекта по Договору с Фондом, на основании которого подана заявка на получение субсидии:
Общая тема проекта:
Регистрационный номер, дата и время подачи Претендентом (или поступления из МФЦ) заявки в Уполномоченный орган (заполняется Уполномоченным органом):
_____________________ "____" ___________ 20___ г., время: ____ч.____м.____с.
Регистрационный номер, дата и время подачи заявки в МФЦ (в случае подачи заявки через МФЦ):
___________________ "____" _____________ 20___ г., время: ____ч.____м.____с.
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Заявленная сумма субсидии на реализацию инновационных проектов, получивших поддержку ФГБУ "Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере", всего: _______________________ руб.
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):
	Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и по выплате заработной платы.
	Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.
	Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.
	Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции.
	Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации.
	Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.
	Не является иностранным юридическим лицом, а также российскими юридическими лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%.
	Не получает средств из областного бюджета на финансовое обеспечение затрат в связи с реализацией инновационного проекта, заявленного настоящей заявкой.
	Не имеет просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Тюменской областью.
	В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу.
	Подтверждает достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящей заявке документах.
	Перечень подтверждающих документов прилагается.
Контактное лицо по осуществлению взаимодействия с Уполномоченным органом, телефон, e-mail:
Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):		Подпись ____________________
Ф. И. О. главного бухгалтера Претендента (либо лица его замещающего):		Подпись ____________________
		Дата: "____" __________20___ г.

                                               М. П. (при наличии печати)

Приложение
к заявке
на получение субсидии

                                ПЕРЕЧЕНЬ

        подтверждающих документов (перечисляются все прилагаемые

             к заявке документы с указанием их реквизитов)

     1.

     2.

     3.

     ...

Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица, при наличии соответствующей доверенности):	Подпись ________________
	М. П. (при наличии печати)