Приложение N 4. Справка о составе доходов от реализации товаров (работ, услуг)

Приложение N 4
к Порядку предоставления гражданам
Российской Федерации и крестьянским
(фермерским) хозяйствам гранта в виде
субсидии "Агростартап" в рамках
реализации регионального проекта
"Создание системы поддержки фермеров
и развитие сельской кооперации"

                                Справка

          о составе доходов от реализации товаров (работ, услуг)

                          за _____________ год

         ________________________________________________________

               (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

Таблица

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Доход от реализации товаров (работ, услуг), всего, руб.
2.	в том числе доход от реализации сельскохозяйственной продукции собственного производства, ее первичной и последующей (промышленной) переработки, руб.

Руководитель юридического лица

- члена сельскохозяйственного

потребительского кооператива

(индивидуальный предприниматель

- член сельскохозяйственного

потребительского кооператива) ____________________________   _____________

                                   (Ф.И.О. полностью)          (подпись)

М.П. (при наличии)

Дата "__" _______________ 201__ г.

Претендент ________________________________   _______________

                  (Ф.И.О. полностью)             (подпись)

М.П. (при наличии)

Дата "__" _______________ 201__ г.