Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям и дополнениям,
которые вносятся приказ
министерства труда и социальной защиты
Тульской области от 11.05.2018 N 215-осн
"Об утверждении Порядка предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
по обеспечению техническими средствами
реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)
и Перечня технических средств реабилитации,
медицинских показаний, противопоказаний,
сроков эксплуатации и технических
характеристик технических средств реабилитации")

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
техническими средствами реабилитации
инвалидов (детей-инвалидов)

Акт
обследования условий проживания гражданина

Комиссией в составе:

____________________________________________________________________ _______

(указать Ф.И.О. и должность членов комиссии)

Провели обследование условий проживания инвалида _____ группы (ребенка-инвалида)

вследствие ________________________________________________________________

(указывается причина инвалидности <*>)

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. инвалида полностью)

проживающего по адресу:

почтовый индекс ______________

населенный пункт (г., пгт, дер., село) _____________,

ул. ________________, д. ___, кор. _______, кв. _________,

район ______________, Тульская область

Обследование условий проживания выявило следующее:

Инвалид проживает на _____ этаже _____ этажного дома,

с лифтовым оборудованием, без лифтового оборудования (не нужное зачеркнуть)

Инвалид занимает отдельную комнату ДА/НЕТ (не нужное зачеркнуть) Квартира в собственности, проживают по договору социального найма (не нужное зачеркнуть)

Количество комнат _______.

Общая площадь _________кв. м.

Жилая площадь __________кв. м.

Санузел совместный, раздельный (не нужное зачеркнуть)

Площадь ванной комнаты _____ кв. м.

Ширина дверного проема ванной комнаты ______ см.

Площадь туалета ____ кв. м.

Ширина дверного проема туалета ______ см.

Ширина межкомнатных дверных проемов _____ см.

Наличие/отсутствие высоких порогов (не нужное зачеркнуть)

Подъезд (обследуется для включения рекомендаций по обеспечению

мобильным лестничным электрическим подъемником):

Ширина лестничных пролетов ______ см.

Длина межлестничной площадки _____ см.

Ширина межлестничной площадки _____ см.

Высота ступеней _____ см.

Частный дом этажный.

Общая площадь _____ кв. м.

Жилая площадь ____ кв. м.

Количество комнат ___.

Инвалид занимает отдельную комнату да/нет (не нужное зачеркнуть)

Наличие удобств в доме:

водопровод, газ, отопление, канализация, ванна, туалет (не нужное зачеркнуть)

Санузел совместный, раздельный (не нужное зачеркнуть)

Площадь ванной комнаты _____ кв. м.

Ширина дверного проема ванной комнаты _____ см.

Площадь туалета _____ кв. м.

Ширина дверного проема туалета см.

Ширина межкомнатных дверных проемов см.

Наличие/отсутствие высоких порогов (не нужное зачеркнуть)

Заключение комиссии:

В жилом помещении имеются условия для использования технического средства реабилитации (да/нет):

подъемное устройство для ванной комнаты (складное малогабаритное)
подъемник передвижной для инвалида (с гидравлическим или электрическим приводом)
медицинская кровать с червячным приводом
мобильный лестничный электрический подъемник: мобильный лестничный гусеничный электрический подъемник мобильный лестничный шагающий электрический подъемник (невозможное к применению зачеркнуть)

Подписи членов комиссии:

___________________ / ___________________

___________________ / ___________________

___________________ / ___________________