Приложение N 2. Акт о проведении мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

Приложение N 2
к Порядку оформления и содержанию заданий
на проведение мероприятий по контролю
без взаимодействия с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями,
а также оформления результатов указанных
мероприятий на территории муниципального
образования "Краснознаменский городской округ"

Акт N ______
о проведении мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

____________________________________________________________________

              (наименование населенного пункта)

Начато: ____ ч. ___________ мин. "___" ____________________ 20___ г.

Окончено: _______ ч. _________________ мин. "___" _______ 20_____ г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование должностного лица органа муниципального

                 контроля, Ф.И.О.)

на основании задания

____________________________________________________________________

                        (реквизиты задания)

Выданного___________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование должности лица, выдавшего задание)

с участием__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (должности, Ф.И.О. участников мероприятия)

осуществил в рамках_________________________________________________

(вид муниципального контроля)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование мероприятия по контролю без взаимодействия с

     юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями)

В ходе проведения мероприятия установлено следующее:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (описание хода проведения мероприятия, применения средств

    технических измерений, а также фиксации данных, полученных в

            результате проведения мероприятия)

Сведения о примененных средствах технических измерений и фиксации:

Сведения о приложениях к акту, пояснения, дополнения и замечания

участников мероприятия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи участников

	/	/
(подпись)		(фамилия, инициалы)
	/	/
(подпись)		(фамилия, инициалы)
	/	/
(подпись)		(фамилия, инициалы)