Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания, многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции, садового дома
жилым домом и жилого дома садовым
домом, утвержденному администрацией
МО "Краснознаменский городской округ"
от 23 мая 2019 г. N 492

Акт
обследования помещения

N ________________________________ (дата) __________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

             пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

____________________________________________________________________

      (кем назначена, наименование федерального органа местного

       самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя______________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии___________________________________________________

                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов__________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного  собственника  помещения  или   уполномоченного   им

лица__________________ (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

____________________________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического

                                лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

____________________________________________________________________

   (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию)

Краткое описание состояния    жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию  территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических    значений   показателя   или   описанием   конкретного

несоответствия______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                 фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо  принять   для  обеспечения  безопасности   или  создания

нормальных условий для постоянного проживания ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты                инструментального             контроля;

б) результаты                 лабораторных                испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие   материалы   по   решению   межведомственной    комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)                                                   (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

(подпись)                                                   (ф.и.о.)

(подпись)                                                   (ф.и.о.)