Приложение 2. Заявление о приеме в Организацию

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Республики Северная Осетия-Алания по
предоставлению государственной услуги
"Зачисление в профессиональную
образовательную организацию"

______________________________________

______________________________________

                                  (должность и ФИО руководителя

                           (наименование организации, предоставляющей

                                      государственную услугу))

Регистрационный номер _____________

Средний балл по документу

об образовании и (или) квалификации

_________________________________

Фамилия, Имя, Отчество
Число, месяц, год рождения
Документ, удостоверяющий личность (наименование)
серия		номер код	дата выдачи
Кем выдан

Заявление

Прошу принять меня на обучение по специальности/профессии:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

                  (изложить в порядке приоритетности)

Условия обучения:

на места, финансируемые из бюджета,

на места с полным возмещением затрат

Сведения о предыдущих уровнях образования:

документ об образовании (аттестат/диплом),

копия

документ об образовании и квалификации (диплом о среднем профессиональном образовании, о получении профессии рабочего, служащего, высшем образовании)

а) серия _________ N___________ "___" _______________ г.

                                             дата выдачи

б) наименование образовательной организации

________________________________________________________

в) дата окончания образовательного учреждения "___" ______________ 20__ г.

Подтверждаю факт ознакомления мною лично через информационные системы (информационные стенды, официальный сайт учреждения www.vtet.ru.) с:

лицензией на осуществление образовательной деятельности;

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись фамилия, инициалы поступающего

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись   фамилия, инициалы родителя

                                       (законного представителя)

свидетельством об аккредитации образовательной деятельности по образовательным программам и приложениями к нему.

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись фамилия, инициалы поступающего

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись   фамилия, инициалы родителя

                                       (законного представителя)

правилами внутреннего распорядка и локальными актами, регламентирующими образовательную деятельность

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись фамилия, инициалы поступающего

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись   фамилия, инициалы родителя

                                       (законного представителя)

Среднее профессиональное образование по программам подготовки квалифицированных рабочих и служащих получаю впервые

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись фамилия, инициалы поступающего

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись   фамилия, инициалы родителя

                                       (законного представителя)

Образование по программам специалистов среднего звена получаю впервые

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись фамилия, инициалы поступающего

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись   фамилия, инициалы родителя

                                       (законного представителя)

Дата предоставления оригинала документа об образовании и (или) квалификации, необходимого для зачисления: до _____________________ (включительно).

С указанной датой ознакомлен лично через информационные системы (информационные стенды, официальный сайт учреждения) www.vtet.ru.

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись фамилия, инициалы поступающего

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись   фамилия, инициалы родителя

                                       (законного представителя)

Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение персональных данных в электронную базу ФИС, в информационную базу ФИС по формированию рейтингов поступающих и списков зачисленных граждан и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая отношение ко мне (как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, семейный статус, информация о наличии имущества, образование, доходы и любая другая информация).

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись фамилия, инициалы поступающего

"___" ____________ г. __________ __________________________

               дата          подпись   фамилия, инициалы родителя

                                       (законного представителя)

К заявлению прилагаются:

1. Оригинал аттестата (диплома) _____ /копия _____;

2. Копия паспорта _____

3. Фотографии в кол-ве ____ шт.

4. Медицинская справка _____

Дополнительные сведения:

Адрес постоянной прописки
Республика, край (область)		район
город, село	улица			дом.		кв.
Адрес фактического проживания;
Республика, край (область)		район
город, село	улица				дом.		кв.
Телефон: мобильный			домашний (с кодом города, села)

Изучаемый иностранный язык: ___________________________

Сведения о родителях (мать, отец, опекун (попечитель):

Ф.И.О. (полностью, разборчиво)	Место работы	Контактные телефоны (сот., дом., рай.)

Ответственное лицо приемной комиссии ____________________________ ____________________________ (Ф.И.О. секретаря приемной комиссии) ____________________________ (подпись ответственного лица) "___" _____________ 20__ г.

Родители (законные представители): _____________________________ (Ф.И.О) _____________________________ (подпись) "___" ______________ 20__ г. Поступающий: _____________________________ _____________________________ (Ф.И.О., подпись) "___" ______________ 20__ г.

Приказ о зачислении N________ от _______________ 20___ г.