Приложение N 1. Формы заявлений, подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства образования и науки

Республики Северная Осетия-Алания

по предоставлению государственной

услуги "Лицензирование

образовательной деятельности

расположенных на территории

Республики Северная Осетия-Алания

образовательных учреждений

(за исключением образовательных

учреждений, полномочия по

лицензированию которых

осуществляет федеральный орган

исполнительной власти в сфере

образования) и организаций,

структурные подразделения которых

осуществляют реализацию программ

профессиональной подготовки"

Формы заявлений,
подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги

____________________________________

     (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его уставом:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

__________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

             (реквизиты свидетельства о внесении записи в

Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано

 (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

           соответствующих свидетельств о внесении записи в

Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика: __________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

      (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического

       лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Прошу выдать лицензию по следующим образовательным программам:

Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да/нет)
			всего <*>	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
	Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
1	2	3	4
	Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
	Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
							всего <*>	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
		Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения <*>	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
	Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

--------------------------------

<*> Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
		Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
		Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):

__________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):

___________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):

___________________________________________________

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):

___________________

Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.

____________________ (руководитель соискателя лицензии)

____________________ (подпись)

____________________ (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Согласовано

____________________ (учредитель(и) соискателя лицензии) полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

____________________ (подпись)

____________________ (фамилия, имя, отчество)

М.П.

____________________________________

     (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с его уставом:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом: _______________________________________________________

__________________________________________________________

Место нахождения лицензиата:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала лицензиата (при лицензировании филиала):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

__________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

            (реквизиты свидетельства о внесении записи в

 Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано

 (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

          соответствующих свидетельств о внесении записи в

Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика: ________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: _______________________________________________________

_________________________________________________________

      (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического

        лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности (подчеркнуть нужное):

дополнив его сведениями об адресах мест осуществления образовательной деятельности:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

  (новые адреса мест осуществления образовательной деятельности)

указав в нем новое наименование лицензиата/место нахождения лицензиата/наименование места нахождения лицензиата/наименование адреса места осуществления образовательной деятельности лицензиата/наименование реализуемой образовательной программы:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

           (новое наименование лицензиата/место нахождения

лицензиата/наименование места нахождения лицензиата/наименование

      адреса места осуществления образовательной деятельности

  лицензиата/наименование реализуемой образовательной программы)

исключив из него адрес места осуществления образовательной деятельности/нереализуемую образовательную программу:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 (наименование исключаемого из документа, подтверждающего наличие

лицензии, адреса места осуществления образовательной деятельности

  и дата фактического прекращения образовательной деятельности по

данному адресу/наименование нереализуемой образовательной программы)

в связи с возникновением образовательного учреждения (иной организации) в форме слияния юридических лиц/реорганизацией лицензиата в форме присоединения к нему юридического лица/реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

дополнив его сведениями о филиале(ах) лицензиата:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

                 (наименование филиала(ов)

дополнив его сведениями об образовательных программах:

Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да/нет)
			всего <*>	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Полное наименование лицензиата
1.
2.
	Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения
1.
2.

<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
1	2	3	4
	Полное наименование лицензиата
1.
2.
	Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения
1.
2.

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
							всего <*>	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		Полное наименование лицензиата
1.
2.
		Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения
1.
2.

<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения <*>	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Полное наименование лицензиата
1.
2.
	Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения
1.
2.

<*> Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
		Полное наименование лицензиата
1.
2.
		Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения
1.
2.

Сведения, подтверждающие соответствие образовательной деятельности лицензионным требованиям, содержатся в справке (прилагается в установленных законом случаях).

Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии):

__________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата (при лицензировании филиала) (при наличии):

__________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):

_________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при лицензировании филиала) (при наличии):

____________________________________________________________

Банковские реквизиты лицензиата (при наличии):

____________________________

Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.

____________________ (руководитель лицензиата)

____________________ (подпись)

____________________ (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Согласовано

____________________ (учредитель(и) лицензиата: полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

____________________ (подпись)

____________________ (фамилия, имя, отчество)

М.П.

____________________________________

   (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о выдаче дубликата/копии (выбрать нужное) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с его уставом:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Место нахождения лицензиата:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

__________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: _________________

Прошу выдать дубликат/копию (выбрать нужное) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности, серии _____ N _____________ (регистрационный N _________ от _______________), выданного __________________________________

   (кем выдан документ, подтверждающий наличие лицензии)

Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии):

__________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):

_________________________

Банковские реквизиты лицензиата (при наличии):

____________________________

Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.

____________________ (руководитель лицензиата)

____________________ (подпись)

____________________ (фамилия, имя, отчество)

М.П.

____________________________________

    (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий Республики Северная Осетия-Алания о лицензии серии ____________ N ____________ (регистрационный N _________ от ___________________), выданной _____

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

    (серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи лицензии,

    наименование лицензиата и (или) иные сведения, позволяющие

 идентифицировать лицензию и (или) лицензиата в реестре лицензий)

Дата заполнения "_____" ______________ 20__ г.

____________________ (заявитель: полное наименование, почтовый адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физического лица)

____________________ (подпись)

____________________ (фамилия, имя, отчество)

М.П.