Приложение 4. Заявление о согласие на обработку и внесение персональных данных

Приложение 4
к Процедуре проведения
конкурса на присуждение премий
лучшим учителям Республики Тыва

                                    В комиссию по проведению конкурса

                                    на присуждение премий лучшим

                                    учителям Республики Тыва

                                    от ____________________________ -

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                    учителя ________________________,

                                    преподаваемый(е) предмет(ы), по

                                    которому(ым) выдвигается  на конкурс

                                    _____________________________________

                                     полное наименование образовательной

                                организации с указанием месторасположения

                                       _________________________________

Заявление

 Даю согласие на обработку, внесение моих персональных данных и сведений,

указанных  в  электронной  таблице  в  форме   Excel  о  профессиональных

достижениях, в базу данных  участников  конкурса  на  присуждение  премий

лучшим   учителям   образовательных   организаций   Республики   Тыва   и

использование   материалов, представленных  на  конкурс, для   размещения

в    сети    "Интернет",    периодических     образовательных    изданиях

в некоммерческих целях) с возможностью редактирования.

В случае победы обязуюсь представлять собственный инновационный опыт в

форме проведения:

1) открытого(ых) урока(ов) по теме: ___________________________________;

2) мастер-класса(ов) по теме:__________________________________________;

3) проблемного(ых) семинара(ов) по теме: ______________________________;

4) проблемного(ых)     практикума(ов)    (деловые,    ролевые     игры,

игро-практикумы,  организационно-деятельностные игры,  различного  рода

тренинги) по теме:

________________________________________________________________________;

5) "круглого(ых) стола(ов)" по теме: ___________________________________;

6) пресс-конференции(ий) по теме: ______________________________________;

7) другого: ____________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

<*> Общее количество выбранных форм должно составить не менее трех.

      "___" __________ 20__ года __________________ /___________________/

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)