Приложение N 4. Акт об отказе от подписи в ознакомлении с актом

Приложение N 4
к Положению о порядке организации и
проведения служебных проверок по фактам
неисполнения и (или) ненадлежащего исполнения
должностных обязанностей и применения
дисциплинарных взысканий в министерстве
культуры и архивного дела Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства
культуры и архивного дела Сахалинской области
от 12.08.2019 N 14

Акт N ____
об отказе от подписи в ознакомлении с актом

Время составления акта: ______ ч. ______ мин.

Мы, нижеподписавшиеся

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. лиц, составляющих акт, должность)

составили настоящий акт о нижеследующем:

"___"___________ 20___ г. в _____ ч. ______ мин.

___________________ было предложено ознакомиться под подпись с актом

____________________________________________________________________

_________________________________________________________ отказался.

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего,

          должность, структурное подразделение)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

________________   _______________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

________________   _______________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

________________   _______________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

С актом ознакомлен(а):

______________________   _____________   ___________________________

(должность служащего)    (подпись)          (расшифровка подписи)