Приложение

Приложение
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 06.08.2019 N 348

Акт
обследования помещений и документации поставщика социальных услуг

______________                                          ____________

__________________                                            (дата)

(адрес)

В связи   с   заявлением о включении в Реестр поставщиков социальных

услуг Самарской области ___________________________________________,

                        (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                         наименование юридического лица - заявителя)

зарегистрированного по адресу: ____________________________________,

                                        (юридический адрес)

расположенного по адресу: _________________________________________,

                                     (фактический адрес)

на основании _______________________________________________________

          (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа)

с   целью   проверки    достоверности    и  актуальности информации,

содержащейся   в   сведениях, предоставленных поставщиком социальных

услуг,       должностным (и)          лицом (ами)       министерства

социально-демографической    и   семейной политики Самарской области

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                           (ФИО, должность)

осуществлен   выездной   осмотр  помещений и документации поставщика

социальных услуг.

В результате осмотра помещений и документации установлено:

а) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (описание характеристик обследуемого помещения, условий

предоставления социальных услуг, материально-технического оснащения)

б) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(перечень требований, которым не соответствуют обследуемые помещения,

  условия предоставления социальных услуг, материально-техническое

   оснащение (если такие несоответствия были выявлены в результате

                           обследования)

Подпись должностного лица:

______________/_______________________/

   (подпись)             (Ф.И.О.)