Приложение N 4. Акт по результатам проведения мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

Приложение N 4
к приказу Министерства
развития инфраструктуры
от 08.08.2019 г. N 284

                                Министерство развития инфраструктуры

                                 Калининградской области департамент

                         контроля (надзора) в области автомобильного

                     и внеуличного транспорта, дорожной деятельности

                              и организации дорожного движения отдел

                     по контролю (надзору) за дорожной деятельностью

                                   и организацией дорожного движения

Акт N _________
по результатам проведения мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

г. Калининград

"_____" __________________ 20___ г.

1. Основание проведения мероприятий по контролю: задание на проведение мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, утвержденное приказом Министерства развития инфраструктуры Калининградской области от ____________ N _________.

2. Должностное лицо (должностные лица), проводящее мероприятия по контролю; лицо, участвующее при проведении мероприятия по контролю (в случае участия): (указываются ФИО, должность)

3. Дата, срок, период проведения мероприятий по контролю:

4. Характеристика объекта наблюдения (мониторинга), осмотра, обследования, измерения:

5. Информация об отсутствии/наличии нарушений обязательных требований (или сведения, которые позволяют прогнозировать высокую вероятность нарушения обязательных требований), характер нарушений: (описание хода проведения мероприятия, применения средств технических измерений, а также фиксации данных, полученных в результате проведения мероприятия)

6. Сведения о лице, допустившем нарушение (в случае, если удается установить такое лицо):

7. Приложение к акту:

8. Подпись должностного лица (должностных лиц), осуществлявшего мероприятия по контролю:

(ФИО)		(подпись)

9. Подпись лица, участвующего при проведении мероприятия по контролю (в случае участия):

(ФИО)		(подпись)