Приложение N 3. Направление в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Новосибирский клинический центр крови" для оказания плановой специализированной медицинской помощи по профилю "Трансфузиология" в условиях дневного стационара

Приложение N 3

Утверждена
приказом
министерства
здравоохранения
Новосибирской области
от 14 декабря 2017 г. N 3335

Форма

Штамп медицинской организации

Направление
в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области
"Новосибирский клинический центр крови" для оказания плановой специализированной
медицинской помощи по профилю "Трансфузиология" в условиях дневного стационара

Наименование медицинской организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

Заседание врачебной комиссии от "____" __________________ 201__ г., N ___

в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) членов врачебной комиссии

Ф.И.О. (последнее при наличии) пациента _________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Место работы, учебы, наличие инвалидности _______________________________

_________________________________________________________________________

Номер страхового полиса и наименование страховой организации ____________

_________________________________________________________________________

Свидетельство обязательного пенсионного страхования _____________________

_________________________________________________________________________

Диагноз и код основного заболевания по МКБ-10 ___________________________

_________________________________________________________________________

Цель госпитализации _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

плановая

Форма оказания специализированной медицинской помощи: ___________________

Контактные данные лечащего врача:

Ф.И.О. (последнее при наличии) __________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) и подписи членов врачебной комиссии

Дата _________ Подпись ____________/____________________________________/

         М.П.    врача     Ф.И.О.      (последнее при наличии) врача

Выписка из медицинской документации

Основное заболевание (диагноз по МКБ-10, форма, состояние) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания (диагноз по МКБ-10, форма, состояние) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенное специализированное обследование и лечение (указать даты

проведения   лечения,   наименование   лекарственных   препаратов,  дозы,

кратность и длительность приема, эффективность проведенной терапии_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные ФЛГ (не позднее 1 года) __________________________________________

Данные ЭКГ (не позднее 1 месяца) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные общего анализа мочи (не позднее 1 месяца) ________________________

_________________________________________________________________________

Данные общего анализа крови (не позднее 10 дней) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись __________/______________________/