Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 12.08.2019 N 294а

Форма

Руководителю

_________________________________

(Наименование областного государственного

казенного учреждения "Центр социальной

поддержки населения")

от _______________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) заявителя)

Адрес места жительства (пребывания):

________________________________

________________________________

Телефон _________________________

(При наличии)

Заявление
об оказании материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь в соответствии со статьей 15-1 Закона Томской области от 10 сентября 2003 года N 109-ОЗ "О социальной поддержке инвалидов в Томской области" на оплату авиаперелета ребенку-инвалиду, страдающему онкологическим заболеванием, направляемому в медицинские организации, расположенные за пределами Томской области, на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе с сопровождающим лицом, и не имеющему права на бесплатный проезд авиационным транспортом в соответствии с федеральным законодательством.

Перечисление материальной помощи прошу производить через (выбрать нужный пункт):

1. Организация почтовой связи _______________________________________

(Номер почтового отделения)

2. Кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета в отделении N _____ филиал N __________

кредитной организации ____________________________ для перечисления выплаты.

(Наименование кредитной организации)

_____________________________________________________________________________________

3. Иным способом, предусмотренным действующим законодательством,

_______________________________________________________________________

(Указать способ выплаты)

К заявлению прилагаются:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу, по электронному адресу (выбрать и указать способ доставки уведомления)

_______________________________________________________________________

"___ " ______ 20 ___ г. Подпись заявителя _______________

Я, _______________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес __________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам _______________________________________________________________________

(Наименование и адрес областного государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения")

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___ " ______ 20 ___ г.	___________________________________________	______
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

Регистрационный номер заявления ________________________________________

Дата приема заявления "___ " _________ 20 ___ г.

Специалист ______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

----------------------------------------------------линия отреза---------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на ______ листах.

Регистрационный номер заявления ________________________________________

Дата приема заявления "___ " ________ 20 ___ г.

Специалист _____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)