Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации города Ижевска
от 31 июля 2019 г. N 1514

"Приложение N 4
к Регламенту предоставления
муниципальной услуги "Аннулирование
разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на
территории муниципального образования"

       Форма согласия на обработку персональных данных лица,

      не являющегося заявителем или его законным представителем

                       Начальнику Управления имущественных отношений

                   и земельных ресурсов Администрации города Ижевска

                               _____________________________________

                               Фамилия _____________________________

                               Имя _________________________________

                               Отчество ____________________________

                               Дата рождения _______________________

                               проживающего (ей) по адресу: ________

                               _____________________________________

                                      (адрес места жительства)

                               паспортные данные ___________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

Согласия
на обработку персональных данных

Согласен(на) на обработку моих персональных данных при предоставления муниципальной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования".

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Управлением имущественных отношений и земельных ресурсов Администрации города Ижевска, 426033, г. Ижевск, ул. Песочная, 11Б.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:

Фамилия; имя; отчество; адрес; паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; Адрес регистрации места жительства; Адрес фактического места жительства; Пол; Номер контактного телефона; Электронный адрес.

Перечень действий с персональными данными, на исполнение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной и неавтоматизированной) обработки персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление персональных данных.

Способ отзыва согласия, если иное не установлено федеральным законом:

Субъект персональных данных может отозвать Согласие путем письменного обращения в Управление имущественных отношений и земельных ресурсов Администрации города Ижевска.

Субъект персональных данных уведомляется о том, что в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных, оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных в соответствии с частью второй статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Данное   согласие   действует  с "___" __________ ______ г. по "___"

_________ ______ г.

"___" _____________________ г. _____________ / __________/

             (дата)               (Ф.И.О.)     (подпись)