Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии в целях возмещения
затрат, связанных с проездом инвалидов к
социально значимым объектам, расположенным на
территории Амурской области, и обратно

                                            в ГКУ-УСЗН по городу (району)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                             Заявление

          о заключении соглашения о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

                      (наименование перевозчика)

_________________________________________________________________________

                           (ИНН, КПП, адрес)

     в    соответствии    с  Порядком  предоставления  субсидии  в  целях

возмещения  затрат,  связанных  с проездом инвалидов к социально значимым

объектам    на  территории  Амурской  области,  и  обратно,  утвержденным

постановлением Правительства Амурской области от ________________ N ____,

     просит  заключить  соглашение  о  предоставлении  субсидии  с  целью

возмещения  понесенных затрат, связанных с проездом инвалидов к социально

значимым  объектам,  расположенным  на  территории  Амурской  области,  и

обратно.

     Наличие    транспортного   средства,  оборудованного  для  перевозки

граждан,  страдающих  нарушением функций опорно-двигательного аппарата, а

также    обеспечение  ежедневного  режима  оказания  услуг  по  перевозке

инвалидов подтверждаю.

Руководитель     ______________/_________________________________/

                     подпись            расшифровка подписи

М.П. (для индивидуальных предпринимателей (при наличии))

"__"___________________ 20__ г.