Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на проезд к социально значимым объектам

Приложение N 1
к Порядку
организации проезда инвалидов к
социально значимым объектам, расположенным
на территории Амурской области, и обратно

                                   Начальнику ГКУ-УСЗН по _______________

                                   ______________________________________

                                               (город, район)

                                   от гражданина ________________________

                                   ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу включить меня в список граждан, имеющих  право  на  проезд  к

социально  значимым  объектам,  расположенным  на   территории   Амурской

области, и обратно на автомобильном транспорте, относящемся  к  категории

такси, в период с _______________ 20__ года по _______________ 20__ года.

      К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

   Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

"__"__________________ 20__ г.                 ____________________

                                                    (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                      Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления "__"______________ 20__ г.

Регистрационный номер в журнале регистрации заявлений ___________________

Специалист, принявший заявление ______________ _______________________

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)