Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации г. Ижевска
от 29 июля 2019 г. N 1498/7

"Приложение N 6
к Регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории муниципального образования"

       Форма согласия на обработку персональных данных лица,

     не являющегося заявителем или его законным представителем

                              Начальнику Управления имущественных

                              отношений и земельных ресурсов

                              Администрации города Ижевска

                              _____________________________________

                              Фамилия _____________________________

                              Имя _________________________________

                              Отчество (при наличии) ______________

                              Дата рождения _______________________

                              проживающего (ей) по адресу: ________

                              _____________________________________

                                     (адрес места жительства)

                              паспортные данные ___________________

                              _____________________________________

                              _____________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

Согласия
на обработку персональных данных

Согласен(на) на обработку моих персональных данных при предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования" .

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Управлением имущественных отношений и земельных ресурсов Администрации города Ижевска, 426033, г. Ижевск, ул. Песочная, 11б.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:

Фамилия; имя; отчество; адрес; паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; Адрес регистрации места жительства; Адрес фактического места жительства; Пол; Номер контактного телефона; Электронный адрес.

Перечень действий с персональными данными, на исполнение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной и неавтоматизированной) обработки персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление персональных данных.

Способ отзыва согласия, если иное не установлено федеральным законом:

Субъект персональных данных может отозвать Согласие путем письменного обращения в Управление имущественных отношений и земельных ресурсов Администрации города Ижевска.

Субъект персональных данных уведомляется о том, что в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных, оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных в соответствии с частью второй статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" .

Данное согласие действует с "___" __________ ______   г.   по "___"

_________ ______ г.

"___" _____________________ г. _____________ / __________/

               (дата)             (Ф.И.О.)      (подпись)