Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Ижевска
ОТ 29 июля 2019 г. N 1498/1

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление проезда
в городском автомобильном
и электрифицированном пассажирском
транспорте общего пользования
по электронной транспортной карте
пенсионера города Ижевска"

                                  Филиал "Ижевский" АУ "МФЦ УР"

                                  от гражданина(ки) ________________

                                  Адрес регистрации ________________

                                  Номер телефона ___________________

Заявление
о предоставлении проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска

1. Прошу предоставить проезд по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска в соответствии с решением Городской думы города Ижевска от 19 декабря 2013 года N 517 "О предоставлении проезда в городском автомобильном и электрифицированном пассажирском транспорте общего пользования по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска" , постановлением Администрации города Ижевска от ______________ N __________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан документ		Место рождения

    2. К заявлению представляю следующие документы:

____________________________________________________________________

    3. Социальный статус ___________________________________________

4. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

5. С установленным Порядком предоставления проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Уведомлен(а) об обязанности в течение десяти календарных дней сообщить в филиал "Ижевский" АУ "МФЦ УР" об обстоятельствах, влияющих на предоставление проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска (об изменении статуса льготной категории, назначении мер социальной поддержки по иному основанию).

"__" ___________ 20__ года _________________________________________

                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность ______________________________

                               (подпись специалиста

Решение  о  предоставлении проезда по электронной транспортной карте

пенсионера города Ижевска N ________ от _______________ 20__ г.

                       Расписка-уведомление

Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________________________________

                          (линия отреза)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста