Приложение N 5. Решение областной комиссии по анализу причин перинатальной, младенческой, детской, материнской смертности

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 09 июня 2017 г. N 243

Решение
областной комиссии по анализу причин перинатальной, младенческой, детской, материнской смертности от "___" ______ 20____ г.

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Дата смерти ________________________________________________________

Медицинская организация, к которой приписан случай _________________

Медицинские  организации, принимавшие участие в оказании медицинской

помощи _____________________________________________________________

Клинический диагноз ________________________________________________

Патологоанатомический диагноз ______________________________________

Дефекты в оказании медицинской помощи ______________________________

Заключение:

Причины смертельного исхода заболевания ____________________________

Рекомендации   по   мероприятиям, предупреждающем дефекты в оказании

медицинской   помощи    в   учреждении,   их   допустившем, в других

медицинских организациях ___________________________________________

Председатель комиссии (подпись) ____________________________________

Члены комиссии (подписи) ___________________________________________

Секретарь комиссии _________________________________________________

Дата заседания комиссии ____________________________________________

Примечание: в медицинские учреждения документ направляется без указания персональных данных пациента.