Приложение N 1. Заявление (форма заявления) на предоставление муниципального имущества во временное владение и (или) пользование

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление имущества, находящегося
в собственности Тарского муниципального района,
во временное владение и (или) пользование
физическим и юридическим лицам"

	Главе Тарского муниципального района
	от (фамилия, имя, отчество физического лица, наименование юридического лица, либо их представителей) действующий на основании: (паспорт, приказ, доверенность и др.) Адрес: (почтовый адрес, адрес места нахождения, адрес электронной почты) Контактный телефон: ____________________

Заявление (форма заявления) на предоставление муниципального имущества во временное владение и (или) пользование

Прошу предоставить _____________________________________________________,

                                    (вид имущества)

расположенное по адресу: ________________________________________________

во временное владение и (или) пользование _______________________________

                                       (вид владения и (или) пользования)

для целей _______________________________________________________________

                              (цель использования)

сроком на _________ с "___" __________ 20___ по "___" __________ 20___.

                  (период)

     О себе для заключения договора сообщаю следующие данные:  ИНН,  КПП,

ОГРН (ОГРНИП), лицевой, расчётный счёт,  банк,  БИК,  юридический  адрес.

Настоящим подтверждаю, что даю согласие на обработку персональных данных.

_______________ (расшифровка подписи)

                (подпись)

"___" __________ 20___ г.