Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору безвозмездного пользования

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений из состава
специализированного жилищного фонда Тарского
муниципального района для социальной защиты
отдельных категорий граждан по договорам
безвозмездного пользования"

	Главе Тарского муниципального района Омской области

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору безвозмездного пользования

От гражданина ___________________________________________________________

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

                            (указывается почтовый адрес места жительства,

                             места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Прошу предоставить мне жилое помещение специализированного жилищного фонда Тарского муниципального района по договору безвозмездного пользования в связи с тем, что я нуждаюсь в специальной социальной защите и являюсь (нужное указать):

	гражданином, временно лишенным возможности пользования жилым помещением в связи с конфликтами и жестоким обращением в семье;
	гражданином, находящимся в трудной жизненной ситуации в связи со стихийными бедствиями, пожаром, катастрофами, вооруженными и межэтническими конфликтами.

     Совместно со мной прошу вселить следующих членов моей семьи:

1) _____________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество члена семьи и степень родства с ним)

2) _____________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество члена семьи и степень родства с ним)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

_____________/_________________________/

  (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20___ год