Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Благовещенска
от 13.08.2019 N 2673

                                          Мэру города Благовещенска

                                          Калите B.C.

                                          от ____________________________

                                                    (Ф.И.О)

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Паспорт серия _____ N _________

                                          Выдан _________________________

                                          _______________________________

                                             (орган выдавший, дата,

                                               код подразделения)

                                          Телефон _______________________

                                          действующего в интересах

                                          несовершеннолетнего (их)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу Вас выплатить мне ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

единовременную материальную  помощь  за  счет  средств  резервного  фонда

Правительства Амурской области в  связи  с  чрезвычайной  ситуацией,   на

территории города Благовещенска, произошедшей "__"_______________ 2019 г.

в размере _________ тысяч рублей для ____________ несовершеннолетнего(их)

                                     (количество)

_________________________________________________________________________

                    (указать Ф.И.О., степень родства)

_________________________________________________________________________

                    (указать Ф.И.О., степень родства)

фактически  проживающих   в   подтопленном,   затопленном   домовладении,

расположенном по адресу: г. Благовещенск________________________________,

в размере 10 тысяч рублей на каждого.

     Денежные средства прошу перечислить на _____________________________

_________________________________________________________________________

         (указать номер банковского счета, наименование банка)

     Приложение: на __________ л.

     Подписывая    настоящее    заявление,  даю  бессрочное  согласие  на

обработку  моих  и моих несовершеннолетних детей (опекаемых) персональных

данных,  указанных  в заявлении, а также иных документах, предоставленных

мной  в  администрацию  г. Благовещенска  для оказания мне единовременной

материальной  помощи  на несовершеннолетних членов семьи ка пострадавшему

(ей)    в    результате    чрезвычайной    ситуации,  предоставляю  право

администрации  города  Благовещенска,  министерству  лесного  хозяйства и

пожарной  безопасности Амурской области осуществлять следующие действия с

моими  и  моих несовершеннолетних детей (опекаемым персональными данными:

сбор,    систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных  данных,  передача  персональных  данных по запросам органов

государственной   власти  Амурской  области  в  рамках  их  полномочий  с

использованием  машинных  носителей или по каналам связи, соблюдением мер,

обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

_______________________ дата         (подпись) _________________ (Ф.И.О.)