Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3
к административному регламенту

                                      В _________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                      от ________________________________

                                              (наименование органа

                                            муниципального контроля с

                                          указанием юридического адреса)

                                 Заявление

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),

     органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения

     внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, относящихся к субъектам малого или

                      среднего предпринимательства

     В  соответствии  со  статьей  10  Федерального  закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной                проверки                в               отношении

_________________________________________________________________________

   (полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе    фирменное   наименование,  адрес  (место  нахождения)  постоянно

действующего  исполнительного  органа  юридического лица, государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

идентификационный  номер  налогоплательщика;  номер  реестровой  записи и

дата    включения   сведений  в  реестр  субъектов  малого  или  среднего

                         предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

   (ссылка  на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

                        муниципального контроля")

     Дата начала проведения проверки: "__" ______________ 20__ года.

     Время начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.

     (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

(копия   распоряжения   органа   муниципального   контроля   о проведении

внеплановой    выездной   проверки.   Документы,   содержащие   сведения,

послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

     (наименование должностного лица)

     (подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: ______________

                                         ______________(место составления

                                                              акта)