Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту

                                              "__" _____________ 20___ г.

                                                (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                                   Акт

      проверки органом муниципального контроля юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

     N ________

     "__" ______________ 20__ г. по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,

  имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя органа

  муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения прокурора (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                      среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

   фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

            и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

    индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия   сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления    отдельных   видов    предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием  положений  (нормативных)  правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов  муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал  учета  проверок  юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых  органами  муниципального  контроля,  внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                              юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

     Журнал    учета   проверок   юридического    лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя лица

                            юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со   всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     "__" __________ 20__ г. _______________

                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)